טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הסטיגמות עליו ומה אני חושבת עליהן

מאת: ד"ר שרון אלדר, פסיכולוגית קלינית מומחית, רמת ישי

יולי 2018

טיפול קוגניטיבי התנהגותי, (CBT (Cognitive Behavioral Therapy ,הוא טיפול המבוסס על מחקרים קליניים רבים שנערכו מסביב לעולם בקרב אנשים עם קשיים רגשיים שונים. הוא נמצא כטיפול יעיל הן במקרים של קשיים מורכבים וחמורים והן במקרים של קשיים פרקטיים ביום-יום.

בבסיס טיפול זה מצויה ההנחה כי יש קשר הדוק והדדי בין המחשבות שלנו, הרגשות שלנו וההתנהגות שלנו. הדרך בה אנו תופסים את העולם נובעת מהפרשנות ודפוסי החשיבה שלנו, ויש לה השפעה גדולה על איך שאנחנו מרגישים ומתנהגים. הפעולות שאנו עושים משפיעות על איך שנרגיש ועל איך שנמשיך לתפוס את העולם. ככל שדפוסי התנהגות ותהליכי החשיבה הנם מסתגלים וגמישים, והאדם נכון לקבל את מגוון הרגשות החיוביים והשליליים המצויים בתוכו, כך הוא יחוש יותר יכולת להתמודד עם קשיים הניצבים בפניו. אולם כאשר דפוסי ההתנהגות נשענים בעיקר על הימנעות, וסגנון החשיבה והאמונות של האדם הנם נוקשים ובעלי גוון שלילי, הוא יחוש קושי רב יותר בהתנהלותו בחייו.

בטיפול CBT עובדים עם המטופל על הגברת המודעות לדפוסי ההתנהגות והחשיבה, מלמדים אותו בהדרגה אסטרטגיות שמטרתן לאתגר ולהגמיש את החשיבה הנוקשה, ומעודדים אותה בהדרגה להיחשף למצבים מהם רגיל להימנע. הטיפול משלב טכניקות רבות ומגוונות שמטרתן להעניק למטופל כלים בהם יוכל להשתמש ביומיום שלו, שיעזרו לו להתנהל באופן מסתגל יותר למציאות חייו.

פעמים רבות מזוהה CBT עם טיפול קצר מועד, אשר נותן לאדם כלים ספציפיים להתמודדות יעילה יותר בחייו. זהו לרוב טיפול מובנה יותר, בעל מטרות טיפוליות ותוכנית עבודה ברורה. המטופל הנו אקטיבי בטיפול ובין מפגשים טיפוליים הוא מבצע מטלות שניתנות לו על ידי המטפל.

יצא לי לשמוע ממטופלים וממטפלים שונים כל מיני הנחות וסטיגמות על טיפול CBT. יש אמת בכולן, אך חשוב לי להסביר ולכתוב את דעתי עליהן.

"זהו טיפול קצר שיסתיים תוך מספר פגישות בודדות"

טיפול CBT אכן יכול להיות טיפול ממוקד וקצר. ישנם מטופלים שתוך כמה פגישות בודדות מרגישים כי קיבלו כלים חדשים שעוזרים להם להבין את עצמם, התנהגותם, דרכי חשיבתם בצורה טובה יותר ומכאן והלאה הם יכולים להמשיך ללא ליווי. לעיתים מטופלים מגיעים עם קושי מאוד ספציפי עליו הם רוצים לקבל עזרה, ולאחר שקושי זה מקבל מענה הטיפול מסתיים.

אך אין זה תמיד המקרה. אורך הטיפול, גם בגישת ה- CBT, תלוי מאוד במטופל, באופי שלו, בקשיים עמם הוא מגיע לטיפול, במוטיבציה שלו לטיפול, ובעניין האישי שלו בנוגע לטיפול. לפעמים הקשיים עמם האדם מתמודד הנם מורכבים ונדרש זמן רב יותר לביצוע החשיפות ההתנהגותיות ולשינוי דפוסי החשיבה והאמונות של האדם לגבי עצמו, אחרים והעולם. לעיתים מטופלים מגיעים על מנת לקבל עזרה מסוימת, אך הטיפול מתפתח מעבר לכך, ובשיתוף פעולה מלא עם המטופל הטיפול מתקדם ומתארך על מנת לגעת בסוגיות נוספות בחייו של המטופל. אז הטיפול יכול להימשך באוריינטציה של CBT או להתהוות לטיפול אינטגרטיבי המשלב גישות נוספות.

"טיפול CBT הוא לא מעמיק ומביא רק לשינוי מאוד נקודתי בחיי המטופל"

הרעיונות של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הוא דרך מבחינתי להבין את המטופל ואת הקשיים עמם הוא מתמודד. הכלים של קשת הטיפולים תחת CBT עוזרים למטופלים להבין את הקשיים שלהם ולהתמודד עמם ביתר קלות. בין אם הטיפול קצר או ארוך יותר הוא יכול להתעמק בחיי המטופל ולהביא לשינוי מאוד משמעותי בחייו בפן המשפחתי, המקצועי, החברתי והרגשי כמובן.

"טיפול התנהגותי בחשיפות זה דבר מפחיד שאני לא רוצה לעשות, עדיף לי טיפול אחר"

אחד המאפיינים המרכזיים של טיפול התנהגותי הוא לעזור למטופל להיחשף בהדרגה למצבים שעד הטיפול הוא נמנע מלעשות אותם. חשיפה עוזרת למטופל ללמוד שהוא מסוגל להתמודד עם רגשות לא נעימים שמציפים אותו, מלמדת אותו מה קורה באמת כאשר הוא מתמודד עם מצב שנמנע ממנו, ועוזרת להכחיד דפוסי למידה של הרגלים המשמרים קושי רגשי. חשיפות נמצאו במחקרים כיעילות ביותר בהתמודדות עם קשיים רגשיים שונים. כשאני עושה חשיפות עם מטופלים הכלל המנחה אותי הוא שיתוף פעולה. אינני מכריחה לעשות דבר שהמטופל לא מוכן לעשותו, ויחד עם המטופל אנחנו "תופרים" את החשיפה שתהיה מותאמת ביותר עבורו. חשיפה כזו בראייתי כדאי שתהיה מאתגרת אך גם כזו שהמטופל מסכים לעשותה, אחרת היא לא תהיה יעילה. ישנן טכניקות חשיפה שונות. חלקן נעשות בדמיון ותוך כדי שיחה או כתיבה, וחלקן נעשות ב"מציאות" כשהמטופל נוכח מול המצב ממנו רגיל להימנע. לעיתים חשיפה יעילה תצריך מאתנו לצאת מחדר הטיפול למקומות מהם המטופל נמנע (זה יכול להיות קניון, חנות, קולנוע, מעלית, כביש מהיר, שיחה עם אנשים לא מוכרים וכדומה). אני מאמינה שטיפול לא חייב להישאר "בחדר הטיפול" אם ליציאה החוצה יש משמעות ויכולת לעזור ולהקל על המטופל. ההתמודדות עם חשיפות אכן יכולה להיות לא נעימה בהתחלה, אך מניסיוני אני יכולה להעיד כי מטופלים אשר מבינים את הרציונל והחשיבות של חשיפות, ובוחרים לאתגר את עצמם יחד עם המטפל, מוצאים בחשיפות ערך רב ולומדים מהן דברים שברור להם שלא היו יכולים ללמוד בדרך אחרת.

"טיפול CBT מתאים רק במקרים ספציפיים של חרדה או דיכאון"

בעבר גישה זו היתה נכונה. טיפול CBT כלל פרוטוקול ספציפי להפרעות ספציפיות. היום גישה זו משתנה וטיפולי ה-CBT פונים לקשת רבה של מטופלים, ללא הכרח באבחנה או נוכחות של סימפטומים ספציפיים. בראייתי, גישות ה-CBT מאפשרות לגעת ולעזור לאנשים המעוניינים בשינוי בחייהם, וזקוקים לתמיכה והכוונה בתהליך.

"הטיפול מבוסס על פרוטוקול מובנה ואין לסטות ממנו"

נכון שהרבה טיפולי CBT מבוססים על פרוטוקולים, בהם כתוב מה מספר הפגישות שנעשות עם המטפל ומה יעשה בכל מפגש טיפולי. הפרוטוקולים יכולים להיות להפרעות ספציפיות, כמו חרדה חברתית, דיכאון או OCD. בשנים האחרונות נחקר פרוטוקול טיפולי אשר נקרא "הפרוטוקול המאוחד" (Unified Protocol), אשר אינו מוכוון להפרעה ספציפית אלא גורס שהמשותף לכל ההפרעות הוא קושי בוויסות הרגשי, והוא נמצא כמועיל לטווח רחב של הפרעות. בעבודתי, פרוטוקולים שונים מהווים בסיס לטיפול. אולם, אינני נשענת עליהם באופן מוחלט. לעיתים אני מביאה שיטות עבודה מפרוטוקולים שונים לעבודה עם אותו מטופל, לעיתים אני מכניסה תכנים שאינם מופיעים בפרוטוקולים אלא הוצגו במאמרים או בכנסים. גם כאן, ההתאמה של הטיפול והטכניקות בהן אני משתמשת חייבות להיות מותאמות למטופל, ולא להתאים את המטופל לפרוטוקול.