מאת: ד"ר שרון אלדר, פסיכולוגית קלינית מומחית, רמת ישי
יולי 2018
במאמרו של ד"ר טוביה פרי- "טיפול פסיכודינמי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי- שילוב אפשרי?" הוא מתאר הבדלים בין שני סגנונות טיפול מובילים אלה. הטיפול הפסיכודינמי הינו טיפול זורם ללא מטרות, המטפל קשוב, אינו חושף את עצמו, פתוח ללמידה חדשה, ובוחר מתי לשקף ולפרש את דבריו והתנהגותו של המטופל. מוקד הטיפול הוא ביחסים המופנמים הלא מודעים שקורים בחדר הטיפול. לעומת זאת, הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הינו מתוכנן ומונחה על ידי מדריכים כתובים, המטפל מוסר מידע ומלמד את המטופל באופן מחזק ומרגיע ומוקד הטיפול הוא בהתנהגויות של המטופל במציאות.
ישנם חוקרים ומטפלים המתנגדים מאוד לשילוב בין הגישות הללו מתוך הנחה שהשילוב יפגע בטיפול ויגביל את ההתעמקות והיתרונות של כל אחת מהגישות בנפרד. אולם, בשנים האחרונות יותר ויותר חוקרים ומטפלים מחזקים דווקא את הטיפול באינטגרטיבי ומנסים למצוא דרכים לשלב בין הגישות ובכך למקסם את מה שיש לכל גישה להציע. ד"ר פרי מציע מודל אינטגרטיבי של "שילוב עוקב", שהינו דרך אחת לשלב בין שתי הגישות. לפי מודל זה, בשלב הראשוני של הטיפול ישנה התמקדות בהפחתת הסימפטומים המקשים על המטופל, זאת בעזרת כלים מהגישה הקוגניטיבית-התנהגותית. בשלב השני מוצע למטופל להמשיך בטיפול, עם אותו מטפל עמו כבר נוצר קשר, ולהתעמק יותר בעולמו הפנימי של המטופל.
להלן תיאור מקרה של מטופלת עמה עבדתי במשך שנה ו-3 חודשים. הטיפול החל כטיפול CBT, לאור בקשתה של המטופלת, אך בהמשך הוא התפתח לטיפול המשלב בתוכו גם אלמנטים מהגישה הפסיכודינמית, ונעשתה בחינה מעמיקה יותר של קשריה הבינאישיים בעבר ובהווה.
פרטי המקרה ומידע אישי על המטופלת טושטשו על מנת לשמור על פרטיותה.
נ', בת 30, הגיעה לטיפול עקב תלונות על חרדה חברתית. היא דיווחה על קושי רב באירועים חברתיים ובעבודה מול אנשים, שהתבטא בקושי להתחיל שיחה ולהשתתף בשיחה, להציג בפני קהל, להביע את עמדתה בפני אחרים ולנהל שיחות חולין. היא תפסה את עצמה כאישה לא חכמה מספיק, שאין לה מה להציע מבחינת ידע מקצועי או תחומי עניין וחשבה שאנשים סביבה חושבים שהיא לא נחמדה, "סנובית" ושלא ניתן באמת לחבב אותה.
הטיפול החל בהתמקדות בחרדה החברתית ברמה הפיזיולוגית, ההתנהגותית והקוגניטיבית. ברמה הפיזיולוגית לימדתי את נ' אסטרטגיות הרפיה והרגעות בהן יכולה להשתמש בעת מפגשים בינאישיים, וכן ביצענו חשיפות לתחושות גוף לא נעימות שמתעוררות בה במפגשים חברתיים, על מנת שתסתגל אליהן ותהיה פחות מושפעת מנוכחותן.
ברמה ההתנהגותית ביצענו בעיקר חשיפות לשיחות חולין (small talks) עם אנשים שונים. נעזרתי במתנדבים שעבדו איתי, אשר בהסכמת המטופלת נכנסו לחדר הטיפול וניהלו עמה שיחה של כ-10 דקות, שיחה אותה היא נדרשה להוביל. השיחה צולמה בטלפון האישי של המטופלת כך שהיא יכלה לצפות בה ולהתרשם באופן יותר אובייקטיבי מאיך שהיא נראית בסיטואציה. חזרנו על חשיפה זו כמה פעמים, ובכל פעם נ' דיווחה על הקלה ברמת החרדה לפני ותוך כדי החשיפה. בין מפגשי הטיפול נ' התבקשה לבצע חשיפות שונות כחלק משעורי הבית. למשל, ללכת למפגש חברתי וליצור שיחה עם אדם אחד לפחות, ליזום שיחה עם המנהלת שלה בעבודה, ללכת לאירוע חברתי בעבודה וכדומה. מחשיפות אלו נ' למדה שאנשים מגיבים אליה בחביבות כאשר היא מדברת ומשתפת בפרטים על עצמה. מתוך הסרטונים שצילמנו היא נוכחה לראות שאינה נראית "סנובית" או מרוחקת כפי שחשבה, שהקול שלה אינו רועד ושהיא אינה מסמיקה כל כך כפי שהניחה לפני כן. היא למדה שגם אם בתחילת מפגש חברתי קשה לה והיא לא נהנית, אם היא נשארת בו ואינה נמנעת ממנו, אם היא מדברת עם אנשים, ואינה "בורחת" לעיסוק בטלפון שלה, היא מתחילה גם להנות ולהתחבר עם אנשים.
ברמה הקוגניטיבית נ' שיתפה במחשבות על כך שאינה חכמה מספיק, שאין לה מה להוסיף בשיחות מקצועיות ובינאישיות, ולכן היא הסיקה שאנשים לא מעריכים אותה ולא מחבבים אותה. בשלב הראשון עבדנו דרך הבנייה קוגניטיבית, שיטה מקובלת בטיפול קוגניטיבי. עזרתי ל-נ' להיות יותר מודעת לדפוס החשיבה השלילי והנוקשה שלה, ולפתח אלטרנטיבות חשיבה חדשות, המבוססות יותר על עובדות ולא על הפרשנות שלה. החשיפות ההתנהגותיות עזרו מאוד ליצור מחשבות ופרשנויות חדשות על אינטראקציות חברתיות בהן נכחה. למשל, מחשבה שלילית כגון "אני לא מסוגלת להתחיל שיחה עם אנשים" התחלפה במחשבה "קשה לי להתחיל שיחה עם אנשים אבל אני מסוגלת לזה ואחרי זמן מה זה יכול להיות אפילו נחמד".
בשלב הבא בעבודה הקוגניטיבית התחלנו לדבר יותר לעומק על אמונות בסיסיות שהיו ל-נ' לגבי עצמה. אמונות כגון "אף אחד לא מחבב אותי" או "אני אדם לא מוצלח".
בשלב זה של הטיפול נוסף נפח חדש כאשר נ' החלה לתאר בפתיחות ותוך קושי רגשי רב כיצד אמירות כמו "את לא חכמה", "את לא מספיק טובה", "את חייבת לעשות את זה בדרך הזו...", הושמעו על ידי אביה כמעט מדי יום, בכל שנות ילדותה. הוריה התגרשו כשהיא היתה בת 14, אבל ההאשמות של אביה כלפיה וכן כלפי אימה עוררו בה תחושה שלא הוא ולא אימה אוהבים אותה. אל מול אביה היא חשה מושפלת, ללא מסוגלות, ועם צורך תמידי להשיג יותר ממה שהיא כבר עשתה.
לתכנים אלה חשיבות עליונה בהבנת עולמה הפנימי של נ' ובהבנה כיצד התבססו אצלה דפוסי חשיבה ואמונות כה שליליות ופוגעניות לגבי עצמה. בשלב זה של הטיפול התפננו לשוחח על הזיכרונות מילדותה והתעמקנו יותר בהפנמות של הדמויות ההוריות בתוך נ'. ראינו כיצד התפיסה הצרה והנוקשה של אביה הוטמעה בה והפכה להיות קולה הפנימי שכבר לא ניתן להפריד ממנה. התבוננו בתהליכי ההתקשרות שלה עם חברים וקולגות בהווה ובעבר וראינו כיצד החרדה מכך שאם לא תהיה "מושלמת" ינטשו אותה, היא בסיסית מאוד ושולטת בדרך בה היא מתקשרת עם אחרים ובתפיסה העצמית שלה. חששות אלה באו לידי ביטוי גם בקשר בינינו ובחשש של נ' להיפתח ולספר לי זיכרונות קשים בהם התביישה. היא חששה שאם תשתף בדברים שעשתה בעבר אני אחשוב עליה שהיא "מקולקלת ודפוקה". המקום השיפוטי והביקורתי בו היא שמה אותי, עוד טרם שיתפה אותי בתוכן הדברים, היה דומה לדרך בה היא תפסה את סביבתה הבינאישית- כולם, בראייתה, אם רק יראו מי היא באמת, יחשבו שהיא לא טובה מספיק, כישלון ולכן לא שווה להיות איתה ולאהוב אותה. השיח על היחסים בינינו, ועל התחושות שלה בחדר הטיפול היה משמעותי להבנה המעמיקה של עולמה הפנימי. לאט לאט נ' נפתחה יותר ושיתפה בתכנים שכללו, בנוסף לחרדה, גם כעס עצום וקינאה.
המודעות הגוברת שלה לעצמה, ליחסים הראשוניים שהשפיעו עליה, לרגשות המגוונים הקיימים בתוכה ולדרך בה מושפעים מכך דפוסי החשיבה וההתנהגות שלה, עזרה ל-נ' לפתח גמישות פסיכולוגית, לראות את עצמה ואת אחרים מנקודות מבט שונות, ולבחור להתנסות בקשרים חברתיים ומקצועיים חדשים. היא למדה להפריד בינה לבין הקולות המדכאים והמחמירים שהיו של אביה, והחלה לחזק קולות פנימיים נוספים של עידוד ותמיכה על המסוגלות וההישגים שלה. היא מצאה עצמה הולכת ליותר אירועים חברתיים, מדברת ומשתפת אנשים אחרים בתחביבים שלה ובידע שיש לה. היא הגישה מועמדות למשרה ניהולית והתקבלה אליה, ויצרה קירבה אינטימית יותר עם אחיה ואימה.
תיאור מקרה זה מראה, לדעתי, כיצד מטופלת שהגיעה עם סימפטומים של הפרעת חרדה חברתית, הצליחה להיעזר בכלים של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, ע"י חשיפות להתנהגויות חדשות, ושינוי דפוסי חשיבה. אך בנוסף לכך, היא עברה שינוי מעמיק, שנקשר לעברה, התפתחותה, ולקשרים הבינאישיים שלה באופן כללי. לראשונה שיתפה בחוויות ילדות קשות, מצאה אוזן קשבת אמפתית ומכילה, ונוכחה לראות שניתן לקבל אותה כפי שהיא ללא שיפוטיות וביקורתיות גם כשהיא מראה צדדים חלשים יותר שלה. החיזוק הפנימי הזה, יחד עם הכלים הנוספים שקיבלה אפשרו לה להתחיל לבחור להתייחס אחרת הן לעצמה והן לאחרים.
ביבליוגרפיה
פרי, ט., טיפול פסיכודינמי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי – שילוב אפשרי?, "שיחות", כתב עת ישראלי לפסיתורפיה, כרך כב', 2, 2008, עמודים 135-142.